Infectie is nog geen tu­ber­cu­lose­ziek­te

TBI versus actieve TB: Bij blootstelling aan M. tuberculosis volgt in een deel van de gevallen een tuberculose-infectie (TBI), gedefinieerd door de WHO als “een toestand van persisterende immuunrespons op stimulatie door M. tuberculosis-antigenen, zónder aanwijzingen voor klinisch manifeste tuberculoseziekte”. Met andere woorden: de persoon is immunologisch “geïnfecteerd” (blijvende sensibilisatie, aantoonbaar via een THT of IGRA), maar heeft geen klinische, radiologische of microbiologische tekenen van actieve TB. Deze toestand werd vroeger latente tuberculose-infectie (LTBI) genoemd. Sinds 2025 wordt de voorkeursterm TBI gebruikt, omdat men inziet dat tuberculose-infectie een continuüm vormt gaande van asymptomatische infectie tot en met manifest ziektebeeld, zonder duidelijke scheidingslijn tussen “latent” en “actief”. TBI omvat dus alle vormen van tuberculose-infectie, ongeacht de graad van bacillaire activiteit. In praktijk onderscheiden we echter nog steeds: latente infectie (geen ziekte, THT/IGRA positief, geen klinische of radiologische afwijkingen) versus actieve tuberculose (klinisch ziek door groeiende bacillen, vaak met positieve cultuur of direct).

Kansen op progressie: Bij de meerderheid van de personen met TBI houdt het immuunsysteem de infectie onder controle en blijven bacteriën in rusttoestand (“dormant”). Over het algemeen wordt het levenslange risico op reactivering tot actieve tuberculose geschat op ongeveer 5–15%, met de hoogste risico’s in de eerste jaren na besmetting. Studies tonen dat 60–80% van de reactivaties plaatsvinden binnen de eerste 2 à 5 jaar na de infectie. Indien binnen 5 jaar geen ziekte optreedt, daalt het resterende risico aanzienlijk (nog ~2% levenslang). Uiteraard is deze gemiddelde kans sterk afhankelijk van individuele factoren. Belangrijke risicofactoren voor progressie zijn:

• Immuundeficiëntie: Vooral HIV-co-infectie is een zeer grote risicofactor. Bij onbehandelde HIV (AIDS) is het risico tot wel 100× hoger dan bij immunocompetenten. Ook andere vormen van zware immunosuppressie geven hoog risico: bv. patiënten met een orgaantransplantaat (onder anti-afstotingsmedicatie) hebben een 20- tot 70-voudig risico; anti-TNF-α-behandeling geeft tot 17× risico; hoge doses corticosteroïden (≥15 mg prednisolon >1 maand) ~5× risico; hematologische maligniteiten ~16×, et cetera.
• Recente besmetting: Wie recent (≤ 2 jaar) TBI opliep, heeft een aanzienlijk risico (circa 15%) om in de daaropvolgende jaren ziekte te ontwikkelen. Vandaar dat nauwe contacten van een besmettelijke tuberculosepatiënt topprioriteit zijn voor screening en eventuele behandeling.
• Leeftijd: Jonge kinderen <5 jaar lopen niet alleen makkelijker infectie op, ze hebben ook een veel hoger risico op progressie én op ernstige gedissemineerde vormen (zoals miliaria of meningitis) bij infectie. Daarom beschouwen we zuigelingen en peuters als hoogrisicogroep; zij krijgen bij blootstelling altijd een profylactische behandeling (zelfs als de initieel THT negatief is) tot een tweede test dit kan bevestigen. Ook zeer oudere volwassenen (>70 à 80 jaar) hebben een verhoogd risico op reactivering, mede door immunosenescentie en comorbiditeiten.
• Chronische ziekten: Diabetes mellitus verdubbelt tot verdrievoudigt het risico. Chronisch nierlijden (eindstadium nierfalen, dialyse) verhoogt het risico (~10–25×) aanzienlijk. Andere factoren: silicose (~30×), bepaalde carcinomen (hoofd/hals/long, 2,5–6×), maag-darmchirurgie (jejunum-ileum bypass, ~27–63×), etc.
• Leefstijl en voeding: Ondergewicht (BMI <18,5) of ernstige ondervoeding: ±2–3× verhoogd risico. Roken van tabak: ±2× risico. Overmatig alcoholgebruik: ±3× risico. IV-druggebruik wordt ook gelinkt aan hogere TB-kans, vaak via geassocieerde factoren (HIV, slechte voeding).
• Overige factoren: Geslacht – mannen maken ±70% van de TB-gevallen wereldwijd uit (mogelijk door verschillen in blootstelling en hulpzoekgedrag). Zwangerschap – licht verhoogd risico in het jaar post-partum. Genetische factoren – bepaalde populaties vertonen verschillen in aanleg tot TB, maar dit is complex en multifactorieel.

Gezien dit beperkte risico bij de meeste latente infecties, is universele behandeling van TBI niet aangewezen. In plaats daarvan wordt een gerichte (“targeted”) aanpak gevolgd: men test en behandelt enkel die TBI-dragers die er het meeste baat bij hebben. Internationale en Belgische richtlijnen bevelen systematisch TBI-onderzoek aan bij o.a.: nauwe contacten van een besmettelijke TB-patiënt, personen met HIV of AIDS, patiënten die imminente immuunsuppressieve therapie starten (zoals TNF-remmers of pre-transplantatie) en mensen op **chronische dialyse】. Deze groepen hebben een hoog risico én zullen bij positief testen vrijwel altijd een tuberculose preventieve therapie (TPT) krijgen. Daarnaast wordt in België o.m. overwogen te screenen bij populaties als gedetineerden, bepaalde migrantengroepen uit hoge-incidentielanden (bijv. asielzoekers <5 jaar), patiënten met silicose of fibrotische longlittekens, gezondheidswerkers met verhoogde blootstelling, enz.. Bij sommige andere risicogroepen (vb. diabetici, rokers) is routinematige screening niet standaard, tenzij ze tevens tot een bovenstaande prioriteitsgroep behoren. Dit “intention-to-treat” principe houdt in dat men enkel test als men bij een positief resultaat ook effectief wil behandelen.

Beleid bij TBI: Wanneer een latente infectie gediagnosticeerd wordt, is de volgende stap altijd het uitsluiten van actieve tuberculose – dit via grondige anamnese, klinisch onderzoek en meestal een radiografie van de thorax. Bij afwezigheid van enig teken van actieve TB wordt TPT aangeboden, tenzij er contra-indicaties zijn. In België bestaat TPT traditioneel uit isoniazide (INH) gedurende 9 maanden, maar inmiddels zijn kortere schema’s beschikbaar. Sinds 2024 wordt ook rifampicine (RMP) terugbetaald voor latente infecties, waardoor schema’s zoals 3 maanden INH + RMP of 4 maanden RMP als volwaardig alternatief kunnen dienen. Deze schema’s hebben vergelijkbare effectiviteit met betere therapietrouw. Andere opties zoals wekelijks rifapentine + INH gedurende 3 maanden (3HP) worden internationaal toegepast, maar rifapentine is bij ons nog niet commercieel verkrijgbaar. De keuze van het schema houdt rekening met patiëntkenmerken (leeftijd, co-morbiditeit, potentiële interacties, voorkeur) en praktische beschikbaarheid. Belangrijk is dat TPT altijd uitsluitend gestart wordt na uitsluiting van actieve TB – anders riskeert men monotherapie van een beginnende TB. Verder is monitoring van leverfunctie en bijwerkingen aangewezen gedurende de behandeling. De Respiratoire Gezondheid/FARES volgen patiënten met TBI doorgaans nauwgezet op tijdens de volledige duur van de preventieve therapie.