Meer info over de behandeling van tuberculose

De hoeksteen van tuberculosebehandeling is een combinatie van bactericide en sterilisende middelen gedurende voldoende lange tijd om alle populaties mycobacteriën (intracellulair, extracellulair, snel- en langzaamdelend) uit te roeien. De WHO first-line regimen voor drugsensitieve, niet-complicerede longtuberculose bestaat uit: 2 maanden HRZE + 4 maanden HR (H = isoniazide, R = rifampicine, Z = pyrazinamide, E = ethambutol). In België wordt dit schema algemeen gevolgd. Ethambutol kan achterwege gelaten worden in de initiële fase als er geen verhoogd risico op resistentie is en de lokale epidemiologie het toelaat (soms bij bewezen gevoeligheid in indexclusters). Doseringen zijn gewichtafhankelijk; fixed-dose combinaties (FDC’s) worden aangeraden ter bevordering van therapietrouw en ter preventie van monotherapie. Duur: 6 maanden totaal is standaard voor volledig gevoeligebehandeling van long- en meeste extrapulmonale TB. Enkele bijzondere vormen kennen een verlengde duur: TB meningitis en TB osteomyelitis/spondylitis worden 9-12 maanden behandeld (in België vaak 9m); een nog langere duur (tot 12m) is soms overwogen bij endovasculaire TB of andere moeilijk penetreerbare haarden. Rifampicine is onmisbaar als core drug – zodra rifampicine niet kan gebruikt worden (resistentie of intolerantie) moet de behandeling minstens 9 tot 12 maanden duren en uitgebreid worden met tweede-lijnsmiddelen (voorbehandelde patiënten, zie MDR-beleid)

Wees alert op hepatotoxiciteit (isoniazide, rifampicine, pyrazinamide zijn alle drie leverbelastend). Bij graad 3 hepatotoxiciteit (transaminasen >5x normaal of >3x met symptomen) staakt men alle tuberculostatica tijdelijk, tot normalisatie, en herintroduceert dan geleidelijk volgens protocol. Ethambutol kan retrobulbaire neuritis veroorzaken (vraag naar visusdaling, kleurenzien); pyrazinamide kan jichtaanvallen induceren (hyperurikemie); streptomycine (tweede lijn) is ototoxisch en nefrotoxisch. De meeste bijwerkingen zijn beheersbaar mits goede monitoring en indien nodig aanpassing van het schema.

Men verwacht na 2 maanden intensieve fase dat de sputumcultuur negatief wordt bij gevoelige TB. Indien de 2-maandskweek nog positief is, overweeg verlenging van de totale duur (7 of 8 maanden totaal) afhankelijk van bacteriologische lading en radiologische respons. Evalueer steeds therapietrouw bij uitblijven van negativatie. Een einde-behandeling X-thorax wordt als nieuw referentiebeeld genomen. Daarna volgt 6 tot 12 maanden klinische follow-up om recidief op te sporen (vooral bij initiële risicoprofielen).

• Zwangerschap: streptomycine is gecontra-indiceerd (ototoxisch voor de foetus); de rest van eerste lijn kan gegeven worden (HRZE is veilig, al wordt EMB soms weggelaten tenzij sterke indicatie). INH-profylaxe post-partum bij TBI moet overwogen worden ipv tijdens zwangerschap, tenzij hoogrisico. Kinderen: gebruiken dezelfde eerstelijnsmiddelen, gedoseerd op gewicht (kinderen verdragen medicatie doorgaans goed, maar smaak kan een probleem zijn – oplossingen of mengen met voedsel helpt).
• HIV-geïnfecteerden: standaard HRZE schema (6m) blijft aangewezen, gecombineerd met ART. Bij lage CD4 kan timing van ART een uitdaging vormen (IRIS risico), maar doorgaans start men ART binnen de 2-8 weken na TB-behandelingsstart. Let op interacties tussen rifampicine en proteaseremmers/NNRTI – eventueel rifabutine gebruiken in die gevallen.
• TBI: preventieve behandeling (TPT) bij TBI reduceert het risico op actieve TB met ~90% en is aanbevolen voor geïnfecteerde personen met hoge kans op progressie. Schema-keuze: voorheen INH 9 maanden (6 maanden is iets minder effectief, maar soms gebruikt). Nieuwe voorkeur gaat uit naar kortere regimes: INH + RIF gedurende 3 maanden (3HR) is een eerstekeuze in België, of alleen RIF 4 maanden (4R). Ook 3 maanden wekelijks rifapentine + INH (3HP) is zeer effectief, maar rifapentine moet geïmporteerd worden (tijdelijk via project beschikbaar). In al deze gevallen is de hepatotoxiciteit aanzienlijk lager dan bij 9H en de therapietrouw hoger. TPT wordt voorgeschreven na uitsluiting van actieve TB en na evaluatie van contra-indicaties (leverlijden, medicatie-interacties, etc.). Tijdens TPT is maandelijkse opvolging op symptomen en tweewekelijkse leverenzymcontrole in eerste maand (bij INH) aangewezen.