Diagnose uitgebreid

Snel naar

Klinische presentatie
Radiologie
Microbiologie
Diagnose latente infectie
Differentiële diagnose

Klinische presentatie

Longtuberculose moet differentieeldiagnostisch overwogen worden bij subacute/chronicerende respiratoire symptomen zoals productieve hoest >2–3 weken, onverklaarde subfebriele temperaturen, nachtzweten en vermagering. Hemoptoe kan voorkomen bij cavitaire TB. Patiënten hebben vaak een risicoprofiel (epidemiologie, co-morbiditeit). Extrapulmonale TB uit zich afhankelijk van de locatie: vb. lymfadenopathie (pijnloze chronische klierzwelling, vaak in de hals), pleuritis (eenzijdige vochtuitstorting met thoracale pijn en dyspneu), osteo-articulaire TB (chronische monoartritis of spondylodiscitis), urogenitale TB (steriele pyurie, subfertiliteit), meningitis tuberculosa (weeks van voorafgaande malaise, hoofdpijn, lage koorts, gevolgd door meningitische symptomen). Aangezien TB een “grote imitator” kan zijn, is alertheid geboden. Vooral bij migranten of personen uit endemische regio’s moet een atypisch of langdurig ziektebeeld aan tuberculose doen denken. Diagnosebevestiging is echter niet altijd eenvoudig: extrapulmonale en pediatrische TB zijn vaak paucibacillair en vereisen invasieve procedures voor staalafname.

Radiologie

Een RX-thorax is meestal de eerste stap bij vermoedelijke long-TB. Klassieke bevindingen zijn infiltraten in de bovenvelden, vaak met nodulaire afwijkingen, fibrose en/of cavitaties (in post-primary TB). Bij immunosuppressie of primaire TB kan het beeld atypischer zijn (bv. midden- of onderveld). Hilaire of paratracheale lymfadenopathie wijst eerder op primaire TB (vaak bij kinderen).
Een RX-thorax heeft beperkte sensitiviteit en specificiteit; verdere beeldvorming (CT-scan) kan aangewezen zijn bij twijfel.

Microbiologie

De gouden standaard blijft het aantonen van M. tuberculosis in klinische stalen via cultuur.

Sputum is het meest voorkomende staal; neem minstens 3 goede ochtendsputums (al dan niet geïnduceerd) af met telkens voldoende volume.
Direct onderzoek (Ziehl-Neelsen of fluorescentiekleuring) geeft snel een indicatie: AFB-positiviteit correleert met besmettelijkheid en hoge bacteriële load. Houd er rekening mee dat ~50% van culture-positieve TB’s negatief zijn op direct onderzoek (bij lage concentraties).
Cultuur: in vloeibare cultuurmedium (MGIT) vaak positief binnen 1-3 weken; op vaste Löwenstein-Jensen bodem duurt 3-8 weken. Cultuur is noodzakelijk voor speciëren en resistentiebepaling (fenotypisch en/of genotypisch). Zodra er groeivertraging of -remming is in aanwezigheid van INH/RMP, stuurt het labo doorgaans een verwittiging (vermoeden MDR).
PCR: WHO beveelt aan om bij alle vermoedens van tuberculose een snelle moleculaire test te gebruiken als initiële diagnostiek. In België is de Xpert MTB/RIF Ultra veelal beschikbaar; deze detecteert M. tuberculosis DNA met hoge sensitiviteit (zelfs bij microscopie-negatieve TB) en test meteen op rifampicine-resistentie. Andere NAAT’s (zoals de TRUENAT of Line Probe Assays) worden in referentielabo’s gebruikt om uitgebreider resistentieprofielen (bv. isoniazide, fluoroquinolonen) te bepalen.
Opmerking: een negatieve PCRsluit TB niet volledig uit als de klinische verdenking hoog is; het blijft een aanvullende test

Diagnose latente infectie

THT (tuberculine Mantoux-test) en IGRA zijn de beschikbare immunologische testen voor TBI. Criteria voor een positieve THT hangen af van de induratiediameter en de pre-test probabiliteit. Een induratie ≥5 mm wordt in België als positief beschouwd bij hoogrisico-individuen (nauwe contacten, immuungecompromitteerden), ≥10 mm bij intermediair risico, en ≥15 mm bij personen zonder bekende risicofactoren. BCG-vaccinatie kan een valse positieve THT geven (meestal <15 mm en vaak >10 jaar na vaccinatie niet meer relevant). IGRA’s (bv. Quantiferon-TB Gold Plus©, T-SPOT.TB©) bepalen in vitro de IFN-γ vrijstelling door T-cellen na blootstelling aan specifieke antigenen (ESAT-6, CFP-10). Deze antigenen ontbreken in BCG-stammen en de meeste atypische mycobacteriën, waardoor IGRA specifieker is bij BCG-geënte personen. In het Belgische protocol wordt de IGRA vaak als confirmator gebruikt bij matig positieve THT’s of in BCG-gevallen, en als primaire test bij groepen waar opvolging lastig is (één bezoek nodig). Belangrijk is dat zowel THT als IGRA geen onderscheid maken tussen latente infectie en actieve ziekte – dat onderscheid vergt verdere evaluatie. Een negatief resultaat sluit een recente infectie niet steeds uit (vensterperiode ~8 weken). Bij kinderen <5 jaar met recent contact is de aanbeveling om bij initieel negatieve test toch onmiddellijk isoniazideprofylaxe op te starten tot de hertest (8-12 weken post-blootstelling) negatief blijft

Differentiële diagnose

TB kan klinisch en radiologisch andere ziekten mimicken. Differentiëlen bij pulmonale TB: andere pneumonieën (atypische bacteriën, schimmels), longkanker (post-obstructief), sarcoïdose (vergrote klieren, granulomen), BOOP, etc. Bij lymfadenitis: Toxoplasmose, andere mycobacteriële lymfadenitis (MAC scrofulose). Bij meningitis: andere subacute meningitiden (cryptococcen, carcinomateus). Bij spondylodiscitis: Brucellose, stafylokokken, maligne aandoening. Vaak is de combinatie van risicofactor + beeld + positieve IGRA richtinggevend, maar de bevestiging komt uit bacteriologie. Indien dat uitblijft (bv. geen materiaal of negatieve cultuur), is de diagnose TB vaak probabilistisch en beslist men op basis van klinische “response to treatment”.